今年剛出爐的2020年ECRI 十大醫療科技危害(Top10)中,與2019甚至於2018年都大相逕庭。也與前3年的趨勢完全不同,可能要從新面對今年在美國所收集後的現況。
較特別的是外科縫合器的誤用,在2017年時,就曾經名列9,但經過這2,3年的時間,ECRI特地對這個項目分析後,今年躍居第1,還特別說明持續追踪的數字,值得我們借鏡;但因為外科縫合器在醫院中歸屬於個人用器具,一般很少會建檔列管,所以要請醫工好朋友,特別提醒手術管委會,要留意相關的教育訓練及記錄。
再來較特別的是即時護理超音波(POCUS)的普及使用後(M化後,用平板及手機接上探頭就可以使用),也因為太方便隨時可用,在影像判讀上的要求就特別要注意,若因只是跟隨潮流使用,在影像上的判讀訓練不足,可能會引發的診斷疑慮,已經名列到第2名,這方面的疑慮,值得注意。
另外前二年後熱門的資安問題,可能在醫療界全面重視後,轉而開始注意到外圍組織,例如今年的居家照護的連網設備可能的漏洞(7),一般居家照護都是把生理參數上傳到基地醫院後,整合入個人的醫療資訊再提供醫療參考及追蹤。個人覺得,單機的資安問題並沒有想像中的影響那麼樣大,因為單機內的資料有時沒那麼有識別性,反倒是整合後的資訊系統才是重點。若是要考慮到資料被竄改或延遲所造成的醫療上的問題,以目前台灣的居家照護都是以現場搭配資訊工作流程來說,風險不像ECRI所提及的那麼大。若是居家醫療設備連網的安全會受到注意,那最近推行的遠端視訊醫療,應該同樣會有這方面的疑慮。
居家透析的中央靜脈導管也列入感控要求,但在台灣的透析治療中,居家透析不多,影響較小
感控部分已經從內視鏡擴展到牙科
另外單純對設備的例如鏍絲、鏍母等機械結構鬆動所造成的設備故障引起的傷害(10),這點倒是要請醫工好朋友,在保養時,特別是針對吊掛式、或是承載病人的設備,年度保養時要特別注意。
2020
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2019
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2018
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1
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Misuse
of surgical staplers.
外科縫合器的誤用。
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Hackers Can Exploit Remote Access to
Systems, Disrupting Healthcare Operations
駭客可以利用遠端存取系統方式,干援或破壞醫療系統
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Ransomware
and Other Cybersecurity Threats to Healthcare Delivery Can Endanger Patients
(IT)
勒索軟體和其他威脅醫療保健服務網絡安全的軟體,可能會危及患者安全
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2
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Adoption
of point-of-care ultrasound (POCUS) Is outpacing safeguards.
即時護理超音波的普及使用超越了保障措施
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“Clean” Mattresses Can Ooze Body Fluids onto Patients
清潔不當可能讓病患身體接觸到到液體的滲出
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Endoscope
Reprocessing Failures Continue to Expose Patients to Infection Risk
內視鏡再處理失敗會持續使患者曝露於感染風險中
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3
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Infection risks from sterile processing errors in
medical and dental offices
醫療和牙科診所的無菌處理錯誤會導致感染風險。
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Retained Sponges Persist as a Surgical
Complication Despite Manual Counts
人工計數收回手術使用過的海棉不當,仍是手術併發症的因素之一
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Mattresses
and Covers May Be Infected by Body Fluids and Microbiological Contaminants(感控問題)
床墊和床罩可能會遭病人體液和微生物污染所引發的感染問題
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4
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Hemodialysis
risks with central venous catheters, and how the push toward home dialysis
may Increase the risks.
置放中央靜脈導管後在居家透析時所造成的血液透析風險。
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Improperly Set Ventilator Alarms Put
Patients at Risk for Hypoxic Brain Injury or Death
呼吸機警報設置不正確易使患者面臨缺氧性腦損傷或死亡的風險
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Missed
Alarms May Result from Inappropriately Configured Secondary Notification
Devices and Systems
設定失當的警報轉發通知系統可能導致錯誤或遺漏的警報(使用者操作因素)
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5
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Unproven
surgical robotic procedures may put patients at risk.
未經實證的手術機器人用程序可能會使患者處於危險之中。
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Mishandling Flexible Endoscopes after
Disinfection Can Lead to Patient Infections
消毒後的內鏡鏡處置不當,可能導致患者感染
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Improper
Cleaning May Cause Device Malfunctions, Equipment Failures, and Potential for
Patient Injury
不適當的清潔程序可能導致設備故障,失效和患者受傷(使用者操作因素)
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6
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Alarm, alert and notification overload.
警報,警示和通知造成人員感知過載。
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Confusing Dose Rate with Flow Rate Can Lead to Infusion
Pump Medication Errors
對劑量率與流速設定若觀念混淆會導致輸液泵藥物誤差
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Unholstered
Electrosurgical Active Electrodes Can Lead to Patient Burns
手術使用電燒時,電燒筆置放未適當套住絕緣,可能會因誤觸開關,導致患者灼傷
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7
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Cybersecurity risks in the connected
home healthcare environment.
居家照護醫療環境中的連網安全。
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Improper Customization of Physiologic
Monitor Alarm Settings May Result in Missed Alarms
生理監視器警報設置的不正確定可能導致錯失警報
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Inadequate Use of Digital Imaging Tools May Lead to
Unnecessary Radiation Exposure
數位成像工具使用不當可能導致不必要的輻射照射(使用者操作因素)
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8
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Missing
implant data can delay or add danger to MRI scans.
體內植入物缺少相容資訊時會增加MRI掃描時的風險。
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Injury Risk from Overhead Patient Lift Systems
病人抬舉設備的傷害風險
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Workarounds Can Negate the Safety Advantages of
Bar-Coded Medication Administration Systems(使用者操作因素)
條碼藥物管理系統的安全優勢可能因現場過度變通使用方法,造成安全性下降。
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9
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Medication
errors from dose timing discrepancies in EHRs.
藥品開立時間與EHR時間的差異所引起的用藥錯誤。
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Cleaning Fluid Seeping into Electrical Components Can
Lead to Equipment Damage and Fires
清潔液滲入電氣元件可能導致設備損壞和火災
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Flaws
in Medical Device Networking Can Lead to Delayed or Inappropriate Care
醫療設備網路的缺陷可能會導致延遲或不當護理 (IT)
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10
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Loose nuts and bolts can lead to catastrophic device
failures and severe injury.
鬆動的螺母和螺栓可能導致設備故障和嚴重傷害的災難。
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Flawed Battery Charging Systems and Practices Can
Affect Device Operation
使用有缺陷的電池充電系統可能會影響設備操作
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Slow
Adoption of Safer Enteral Feeding Connectors Leaves Patients at Risk(器材因素)
未使用專用的腸內餵食連接器會使患者面臨誤接輸液的風險
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